Formulario DQOL-43

Millán, M.M., Reviriego, J. y del Campo, J. (2002): Reevaluación de la versión española del Cuestionario Diabetes Quality of Life (EsDQOL). Endocrinol Nutr 49(10), 322-4.

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Sección 1: Satisfacción
Sección 2: Impacto
Sección 3: Preocupación social: social/vocacional
Sección 4: Preocupación relativa a la diabetes

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Sección 1: Satisfacción

Por favor, conteste cada una de las siguientes preguntas, para ello sólo tendrá que marcar sobre el valor que considere que más se aproxima a su respuesta. Debe tener en cuenta que el valor 1 es el que representa un alto grado de satisfacción (muy satisfecho), mientras que el valor 5 representa un bajo grado de satisfacción (nada satisfecho). NO DEJE NINGUNA PREGUNTA SIN CONTESTAR.

1. ¿Está usted satisfecho con la cantidad de tiempo que tarda en controlar su diabetes? *

Muy satisfecho (1)

Bastante satisfecho (2)

Algo satisfecho (3)

Poco satisfecho (4)

Nada satisfecho (5)

2. ¿Está usted satisfecho con la cantidad de tiempo que ocupa en revisiones? *

Muy satisfecho (1)

Bastante satisfecho (2)

Algo satisfecho (3)

Poco satisfecho (4)

Nada satisfecho (5)

3. ¿Está usted satisfecho con el tiempo que tarda en determinar su nivel de azúcar? *

Muy satisfecho (1)

Bastante satisfecho (2)

Algo satisfecho (3)

Poco satisfecho (4)

Nada satisfecho (5)

4. ¿Está usted satisfecho con su tratamiento actual? *

Muy satisfecho (1)

Bastante satisfecho (2)

Algo satisfecho (3)

Poco satisfecho (4)

Nada satisfecho (5)

5. ¿Está usted satisfecho con la flexibilidad que tiene en su dieta? *

Muy satisfecho (1)

Bastante satisfecho (2)

Algo satisfecho (3)

Poco satisfecho (4)

Nada satisfecho (5)

6. ¿Está usted satisfecho con la carga que supone su diabetes en su familia? *

Muy satisfecho (1)

Bastante satisfecho (2)

Algo satisfecho (3)

Poco satisfecho (4)

Nada satisfecho (5)

7. ¿Está usted satisfecho con su conocimiento sobre diabetes? *

Muy satisfecho (1)

Bastante satisfecho (2)

Algo satisfecho (3)

Poco satisfecho (4)

Nada satisfecho (5)

8. ¿Está usted satisfecho con su sueño? *

Muy satisfecho (1)

Bastante satisfecho (2)

Algo satisfecho (3)

Poco satisfecho (4)

Nada satisfecho (5)

9. ¿Está usted satisfecho con sus relaciones sociales y amistades? *

Muy satisfecho (1)

Bastante satisfecho (2)

Algo satisfecho (3)

Poco satisfecho (4)

Nada satisfecho (5)

10. ¿Está usted satisfecho con su vida sexual? *

Muy satisfecho (1)

Bastante satisfecho (2)

Algo satisfecho (3)

Poco satisfecho (4)

Nada satisfecho (5)

11. ¿Está usted satisfecho con sus actividades en el trabajo, colegio u hogar? *

Muy satisfecho (1)

Bastante satisfecho (2)

Algo satisfecho (3)

Poco satisfecho (4)

Nada satisfecho (5)

12. ¿Está usted satisfecho con la apariencia de su cuerpo? *

Muy satisfecho (1)

Bastante satisfecho (2)

Algo satisfecho (3)

Poco satisfecho (4)

Nada satisfecho (5)

13. ¿Está usted satisfecho con el tiempo que emplea haciendo ejercicio? *

Muy satisfecho (1)

Bastante satisfecho (2)

Algo satisfecho (3)

Poco satisfecho (4)

Nada satisfecho (5)

14. ¿Está usted satisfecho con su tiempo libre? *

Muy satisfecho (1)

Bastante satisfecho (2)

Algo satisfecho (3)

Poco satisfecho (4)

Nada satisfecho (5)

15. ¿Está usted satisfecho con su vida en general? *

Muy satisfecho (1)

Bastante satisfecho (2)

Algo satisfecho (3)

Poco satisfecho (4)

Nada satisfecho (5)

Sección 2: Impacto

Por favor, conteste cada una de las siguientes preguntas, para ello sólo tendrá que marcar el valor que considere que más se aproxima a su respuesta. Debe tener en cuenta que el valor 1 es el que representa un bajo grado de impacto (nunca), mientras que el valor 5 representa un alto grado de impacto (siempre). NO DEJE NINGUNA PREGUNTA SIN CONTESTAR.

16. ¿Con qué frecuencia siente dolor asociado con el tratamiento de su diabetes? *

Nunca (1)

Casi nunca (2)

A veces (3)

Casi siempre (4)

Siempre (5)

17. ¿Con qué frecuencia se siente avergonzado por tener que tratar su diabetes en público? *

Nunca (1)

Casi nunca (2)

A veces (3)

Casi siempre (4)

Siempre (5)

18. ¿Con qué frecuencia se siente físicamente enfermo? *

Nunca (1)

Casi nunca (2)

A veces (3)

Casi siempre (4)

Siempre (5)

19. ¿Con qué frecuencia su diabetes interfiere en su vida familiar? *

Nunca (1)

Casi nunca (2)

A veces (3)

Casi siempre (4)

Siempre (5)

20. ¿Con qué frecuencia tiene problemas para dormir? *

Nunca (1)

Casi nunca (2)

A veces (3)

Casi siempre (4)

Siempre (5)

21. ¿Con qué frecuencia encuentra que su diabetes limita sus relaciones sociales y amistades? *

Nunca (1)

Casi nunca (2)

A veces (3)

Casi siempre (4)

Siempre (5)

22. ¿Con qué frecuencia se siente restringido por su dieta? *

Nunca (1)

Casi nunca (2)

A veces (3)

Casi siempre (4)

Siempre (5)

23. ¿Con qué frecuencia su diabetes interfiere en su vida sexual? *

Nunca (1)

Casi nunca (2)

A veces (3)

Casi siempre (4)

Siempre (5)

24. ¿Con qué frecuencia su diabetes le impide conducir o usar una máquina? (por ejemplo, máquina de escribir) *

Nunca (1)

Casi nunca (2)

A veces (3)

Casi siempre (4)

Siempre (5)

25. ¿Con qué frecuencia su diabetes interfiere en la realización de ejercicio? *

Nunca (1)

Casi nunca (2)

A veces (3)

Casi siempre (4)

Siempre (5)

26. ¿Con qué frecuencia abandona sus tareas en el trabajo, colegio o casa por su diabetes? *

Nunca (1)

Casi nunca (2)

A veces (3)

Casi siempre (4)

Siempre (5)

27. ¿Con qué frecuencia se encuentra usted mismo explicándose qué significa tener diabetes? *

Nunca (1)

Casi nunca (2)

A veces (3)

Casi siempre (4)

Siempre (5)

28. ¿Con qué frecuencia cree que su diabetes interrumpe sus actividades de tiempo libre? *

Nunca (1)

Casi nunca (2)

A veces (3)

Casi siempre (4)

Siempre (5)

29. ¿Con qué frecuencia bromean con usted por causa de su diabetes? *

Nunca (1)

Casi nunca (2)

A veces (3)

Casi siempre (4)

Siempre (5)

30. ¿Con qué frecuencia siente que por su diabetes va al cuarto de baño más que los demás? *

Nunca (1)

Casi nunca (2)

A veces (3)

Casi siempre (4)

Siempre (5)

31. ¿Con qué frecuencia come algo que no debe antes de decirle a alguien que tiene diabetes? *

Nunca (1)

Casi nunca (2)

A veces (3)

Casi siempre (4)

Siempre (5)

32. ¿Con qué frecuencia esconde a los demás el hecho de que usted está teniendo una reacción insulínica? *

Nunca (1)

Casi nunca (2)

A veces (3)

Casi siempre (4)

Siempre (5)

Sección 3: Preocupación social: social/vocacional

Por favor, conteste cada una de las siguientes preguntas, para ello sólo tendrá marcar el valor que considere que más se aproxima a su respuesta. Debe tener en cuenta que el valor 1 es el que representa un bajo grado de preocupación (nunca), mientras que el valor 5 representa un alto grado de preocupación (siempre). NO DEJE NINGUNA PREGUNTA SIN CONTESTAR.

33. ¿Con qué frecuencia le preocupa si se casará? *

Nunca (1)

Casi nunca (2)

A veces (3)

Casi siempre (4)

Siempre (5)

34. ¿Con qué frecuencia le preocupa si tendrá hijos? *

Nunca (1)

Casi nunca (2)

A veces (3)

Casi siempre (4)

Siempre (5)

35. ¿Con qué frecuencia le preocupa si conseguirá el trabajo que desea? *

Nunca (1)

Casi nunca (2)

A veces (3)

Casi siempre (4)

Siempre (5)

36. ¿Con qué frecuencia le preocupa si le será denegado un seguro? *

Nunca (1)

Casi nunca (2)

A veces (3)

Casi siempre (4)

Siempre (5)

37. ¿Con qué frecuencia le preocupa si será capaz de completar su educación? *

Nunca (1)

Casi nunca (2)

A veces (3)

Casi siempre (4)

Siempre (5)

38. ¿Con qué frecuencia le preocupa si perderá el empleo? *

Nunca (1)

Casi nunca (2)

A veces (3)

Casi siempre (4)

Siempre (5)

39. ¿Con qué frecuencia le preocupa si podrá ir de vacaciones o de viaje? *

Nunca (1)

Casi nunca (2)

A veces (3)

Casi siempre (4)

Siempre (5)

Sección 4: Preocupación relativa a la diabetes

Por favor, conteste cada una de las siguientes preguntas, para ello sólo tendrá que marcar el valor que considere que más se aproxima a su respuesta. Debe tener en cuenta que el valor 1 es el que representa un bajo grado de preocupación (nunca), mientras que el valor 5 representa un alto grado de preocupación (siempre). NO DEJE NINGUNA PREGUNTA SIN CONTESTAR.

40. ¿Con qué frecuencia le preocupa si perderá el conocimiento? *

Nunca (1)

Casi nunca (2)

A veces (3)

Casi siempre (4)

Siempre (5)

41. ¿Con qué frecuencia le preocupa que su cuerpo parezca diferente a causa de su diabetes? *

Nunca (1)

Casi nunca (2)

A veces (3)

Casi siempre (4)

Siempre (5)

42. ¿Con qué frecuencia le preocupa si tendrá complicaciones debidas a su diabetes? *

Nunca (1)

Casi nunca (2)

A veces (3)

Casi siempre (4)

Siempre (5)

43. ¿Con qué frecuencia le preocupa si alguien no saldrá con usted a causa de su diabetes? *

Nunca (1)

Casi nunca (2)

A veces (3)

Casi siempre (4)

Siempre (5)

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Formulario FH-15