Formulario de datos sociodemográficos

Datos sociodemográficos
Datos referentes a su diabetes
Otros datos
En relación al COVID-19
Bienestar mental
Manejo de la salud
Rutinas

Nombre

Datos sociodemográficos

Por favor, complete los datos que se presentan a continuación y marque las casillas que se ajusten a su caso. Gracias por su colaboración:

lopd

Consiento que el Grupo de Investigación ABIPSIDI utilice mis datos para atender mi petición y enviarme información al respecto. He leído y acepto el tratamiento que se va a realizar con mis datos y las condiciones de uso que están establecidas en la Política de privacidad

Nombre *

Apellidos *

Teléfono *

Correo electrónico *

Fecha de nacimiento

Sexo *

Hombre Mujer

Estado civil *

Número de hijos *

Estudios realizados *

Ocupación *

Datos referentes a su diabetes

1. Fecha aproximada del diagnóstico de la diabetes *

2. ¿Recuerda algún suceso estresante que coincidiera con el inicio de la diabetes? *

No Sí

3. Niveles de HbA1c (último control que conozca e indique fecha) *

4. ¿Tiene actualmente algún otro tipo de medicación diferente a la de su diabetes? *

No Sí

5. En relación a su diabetes, ¿se siente apoyado? *

No Sí

6. ¿Está o ha estado en tratamiento psicológico o psiquiátrico? *

No Sí

Otros datos

7. ¿Es fumador? *

No Sí

8. ¿Consume café? *

No Sí

9. ¿Consume bebidas alcohólicas? *

No Sí

10. ¿Consume de drogas? *

No Sí

11. ¿Realiza ejercicio? *

No Sí

12. ¿Duerme bien? *

No Sí

En relación al COVID-19

A continuación, se presentan una serie de preguntas relacionadas con el COVID-19, su diabetes y su bienestar mental. Por favor, responda atendiendo a cómo se ha encontrado desde que se inicia el estado de alarma/confinamiento hasta el momento actual.

13. ¿Cuál es su situación actual de salud respecto al COVID-19? *

0. No he pasado la enfermedad

1. Pasé el COVID asintomático

2. Pasé el COVID con síntomas pero sin necesidad de ingreso hospitalario

3. Pasé el COVID con necesidad de ingreso hospitalario en planta

4. Pasé el COVID con necesidad de ingreso hospitalario en UCI

14. ¿Actualmente vive usted sólo o acompañado? ¿Quién vive con usted? *

0. Solo

1. Pareja

2. Hijos

3. Pareja e hijos

4. Nietos

5. Hermanos

6. Otros

15. ¿Ha habido algún cambio en la convivencia debido al estado de alarma como trasladado de usted a otro domicilio o traslado de familiares a su domicilio? *

No Sí

16. ¿Cuántas personas conviven actualmente en el domicilio? *

17. ¿Tiene o ha tenido familiares afectados por COVID-19? *

No Sí

Bienestar mental

19. ¿Cómo se encuentra usted? *

0. Bien

1. Tranquilo

2. Triste

3. Preocupado

4. Asustado

5. Aburrido

20. ¿Cómo le ha afectado la situación de pandemia? *

0. No me ha afectado

1. Lo he llevado bien

2. Con mucha preocupación

3. Con mucho miedo

4. Con mucha tristeza

5. Con mucha desgana y desinterés por hacer cualquier actividad

6. Con incertidumbre

7. Otros

21. ¿Le ha causado algún malestar o problema psicológico? *

No Sí

22. ¿Ha necesitado atención psicológica y/o psiquiátrica como consecuencia de esta situación? *

No Sí

Manejo de la salud

23. ¿Necesitó contactar con algún servicio de salud durante el confinamiento? *

No Sí

24. ¿Ha accedido a la App de Salud Responde para realizar alguna consulta de salud o de medicación sobre su diabetes desde que se inició el estado de alarma? *

No Sí

25. ¿Ha contactado o ha necesitado contactar con su centro de salud / especialista / centro privado para solicitar o modificar algún aspecto del tratamiento de su diabetes desde que se inició el estado de alarma? *

No Sí

26. ¿Ha contactado o ha necesitado contactar con el teléfono de Andalucía de COVID-19 desde que se inició el estado de alarma? *

No Sí

27. ¿Ha contactado o ha necesitado contactar con emergencias (061 y/o 112) desde que se inició el estado de alarma? *

No Sí

28. ¿Ha sentido o encontrado dificultad para contactar con los servicios de salud sobre algún aspecto relacionado con la diabetes desde que se inicio el estado de alarma? *

No Sí

29. ¿Se ha sentido menos apoyado que antes por el sistema sanitario desde que se inició el estado de alarma? *

No Sí

30. Desde que se inició el estado de alarma, ¿ha tenido citas con su médico de atención primaria? *

No Sí

31. Desde que se inició el estado de alarma, ¿ha tenido citas con su especialista en diabetes? *

No Sí

Rutinas

32. ¿Ha cambiado su rutina diaria habitual desde que se inició el estado de alarma por miedo al contagio o preocupación o miedo por la pandemia covid-19? *

No Sí

33. ¿Cómo se está organizando para ir a la farmacia y/o a la compra desde que se inició el estado de alarma? *

1. Yo mismo/a

2. Familiar

3. Empleado del hogar

4. Online

5. Otros

34. ¿Ha sentido miedo a salir a la calle desde que se inició el estado de alarma por temor a poderse contagiar y que le repercutiera en su diabetes y su salud? *

No Sí

35. ¿Ha salido menos de lo habitual por miedo a contagiarse y que le repercutiera en su diabetes? *

No Sí

36. ¿Ha sentido miedo a relacionarse con otras personas desde que se inició el estado de alarma por temor al contagio y que le repercutiera en su diabetes y su salud? *

No Sí

37. ¿Ha abandonado actividades que realizaba anteriormente por miedo al contagio? *

No Sí

38. ¿Ha cambiado su alimentación con respecto a lo habitual desde que se inició el estado de alarma? *

1. Mantenida

2. Alterada en defecto

3. Alterada en exceso

39. ¿Ha cambiado su patrón de sueño con respecto a lo habitual desde que se inició el estado de alarma? *

1. Mantenida

2. Alterada en defecto

3. Alterada en exceso